SIGNALEZ UN CAS !!! - Mori'sChild Foundation

Signalement d'un enfant atteint de cancer

Si vous connaissez un enfant souffrant d'un cancer ou présentant des symptômes graves, remplissez ce formulaire. L'ONG Mori'sChild Foundation étudiera le cas en toute confidentialité pour apporter son soutien.

1. Vos informations (Qui signale ?)

Votre Nom et Prénom *

Votre Téléphone *

Votre E-mail

Quel est votre lien avec l'enfant ? *

2. Informations sur l'enfant

Nom et Prénom de l'enfant *

Âge de l'enfant (ou date de naissance) *

Ville / Localité de résidence *

3. Situation médicale & Urgence

Un diagnostic de cancer a-t-il été confirmé ? * Oui Non / Suspicions de symptômes Ne sait pas

Si oui, quel est l'hôpital ou centre de traitement ?

Détails de la situation / Besoins prioritaires *

4. Contact des parents / tuteurs de l'enfant

Nom du parent ou tuteur principal *

Téléphone du parent ou tuteur *

5. Confidentialité & Engagement

J'atteste que ces informations sont transmises de bonne foi pour venir en aide à l'enfant. *

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